U-LEX

제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제3항 에 따른 조혈모세포이식에 관한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(대상) 이 기준은 조혈모세포이식 실시기관 승인을 받은 요양기관에서 이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)에 발생한 요양급여비용을 대상으로 한다.

제3조(실시기관) ① 조혈모세포이식은 건강보험심사평가원장으로부터 실시기관 승인을 받은 요양기관(이하 "실시기관"이라 한다)에서만 시행할 수 있다.

② 실시기관은 다음 각 호의 인력, 시설 및 장비를 갖춰야 한다.

1. 실시기관에는 다음 각 목의 인력이 상근해야 한다.

가. 혈액종양내과 또는 소아청소년 혈액종양 전문의

나. 진단검사의학과, 병리과 및 방사선종양학과 전문의 각 1명

다. 합병증이 발생된 경우 진료를 담당할 수 있는 과별 전문의

- 감염내과 또는 소아청소년 감염 전문의 포함

2. 실시기관은 다음 각 목의 시설 및 장비를 갖추어야 한다.

가. 조혈모세포이식 환자를 격리 치료할 수 있는 2개 이상의 무균치료실(2.5pa이상의 압력차이가 나도록 양압을 유지하고, 양압이 적절히 유지될 수 있도록 전실을 설치하고, 0.3㎛ 이상의 입자를 99.97% 제거할 수 있는 HEPA필터를 설치한다.)

나. 혈액제제에 대한 체외조사를 할 수 있는 혈액방사선조사기

다. 전신조사를 할 수 있는 선형가속기

라. 조혈모세포를 채집, 냉동 및 보관할 수 있는 장비

③ 실시기관의 승인 신청, 심의 등에 관련한 사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.

제4조(요양급여대상) ① 조혈모세포이식은 별표 1 및 별표 2 에 따른 기준을 충족하는 경우 요양급여를 인정하고, 그 외의 경우에는 선별급여를 적용한다.

② 제1항에도 불구하고, 별표 1 및 별표 2 의 기준을 충족하지 못하나, 진료심사평가위원회가 심의를 통해 요양급여의 필요성을 인정하는 경우에는 요양급여 대상으로 인정할 수 있다. 진료심사평가평가위원회의 심의 절차에 관한 세부사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.

③ 요양급여 기준을 충족하지 못하는 선별급여 대상의 요양급여비용의 산정방법은 별표 3 과 같다. 다만, 행위, 약제 및 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 및 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 등에서 본인부담률(액)을 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 본인부담률(액)을 적용한다.

제5조(조혈모세포이식 대상자 및 실시) ① 실시기관의 담당 의사가 가입자 및 피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)에게 조혈모세포이식이 진료 상 필요하다고 판단하는 경우, 별도의 사전승인 절차를 거치지 않고 조혈모세포이식을 실시할 수 있다.

② 실시기관은 다음 각 호에 해당하는 경우 조혈모세포이식 실시 전에 한하여 요양급여 대상여부에 대한 사전승인을 건강보험심사평가원에 신청할 수 있다.

1. 별표 1 및 별표 2 로 기준을 정하지 않은 질병이거나 조직형의 경우

2. 별표 1 및 별표 2 로 기준이 정해져 있으나 요양급여 대상여부를 실시기관의 담당 의사가 판단하기 어려운 경우

제6조(조혈모세포이식 사전승인) 제5조제2항 에 따른 조혈모세포이식 사전승인을 위한 절차 및 방법, 위원회 구성 등의 필요한 세부사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.

제7조(요양급여비용의 심사청구) ① 실시기관은 제2조 에 따른 요양급여비용을 건강보험심사평가원에 심사청구할 수 있다. 이 경우 다른 요양급여비용명세서와 분리하여 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」 에 따라 청구하여야 한다.

② 실시기관은 제1항에 따른 요양급여비용의 심사청구 시 별지의 질병별 서식을 작성하여 첨부하여야 한다. 다만, 제5조제2항에 따라 사전승인을 신청한 경우의 청구방법은 건강보험심사평가원장이 정한다.

제8조(재검토 기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」 에 따라 이 고시에 대하여 2023년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 1월 1일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

부 칙 <제2022-313호, 2022.12.29>

제1조(시행일) 이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(경과조치) ① 이 고시 시행일 이전에 응급한 상황으로 사전승인 없이 이식을 실시한 경우에는 종전 규정을 따른다.

② 이 고시 시행일 이전에 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2019-189호, 2019.9.1. 시행) 제2조에 따라 실시기관 신청 또는 승인을 받은 요양기관은 2023년 7월 1일까지 제3조제2항에 따른 장비 요건을 갖추어야 한다. 이와 관련한 자료제출, 실시기관 승인 및 취소 등의 세부사항은 건강보험심사평가원장이 정한다.